Yemek yeme ve beslenmeye iliþkin sorunlar, normal-saðlýklý çocuklarýn %25-30’unda, nörolojik sorunu olan çocuklarýn ise %30-80’inde görülmektedir. Saðlýklý çocuklarýn hemen hepsinde geçici olan beslenme sorunlarý, nörolojik sorunu olan çocuklar için daimidir.
Literatürde yemek yeme ve beslenme sorunlarýna iliþkin verilerin büyük çoðunluðu, nörolojik bozukluðu olan çocuklara, özellikle de Serebral Palzili (SP) çocuklara aittir. Serebral palzi nörolojik geliþimsel hastalýklarýn en yaygýn formudur. Son bulgularda 3-10 yaþlarý arasýndaki her 1000 çocuktan 2.4’ünün SP’li olduðu bildirilmektedir.
Týbbi ve teknolojik geliþimlere paralel olarak, son yýllarda engelli ya da nörolojik bozukluðu olan çocuklarýn taný ve tedavisinde önemli ilerlemeler kaydedilmiþtir. Özellikle iletiþim, eðitim ve ortopedik bakým sayesinde çocuklarýn hareketliliðinde ilerlemeler olmuþtur. Bununla beraber beslenme konusu son zamanlara kadar ihmal edilmiþtir. Beslenme sorunlarý ve büyüme gerilikleri, bu çocuklarýn hastalýklarýnýn tedavi edilemeyen bir parçasý olarak düþünülmüþtür. Günümüzde ise bu görüþün yanlýþ olduðu, yetersiz beslenme ve büyüme geriliðinin önemli derecede tedavi edilebilir olduðu ve beklenen yaþam süresinin de uzadýðý gösterilmiþtir.
Beslenme bozukluðu, sýk rastlanan belirtiler ve görülme sýklýðý
Beslenme bozukluðu: aðýz yolu ile uygun çeþitte ve yeterli miktarda besin tüketiminde güçlük olarak tanýmlanýr. Örneðin besini reddeden, seçen, aþýrý derecede kusan, miktar olarak az yiyen, yutamayan, diliyle iten, aðzýnda tutan, vb çocuklar beslenme bozukluðu olan çocuklardýr.
Belirtiler:Nörolojik bozukluðu olan çocuklarda en belirgin sorun, oral motor bozukluk ve yutma güçlüðüdür. Oral motor bozukluk ve yutma güçlüðü pek çok hastalýkta görülebilmektedir (Þekil 1).
Büyük bir kýsmý yardýmla yemek yiyen bu çocuklarda kusma, uzamýþ yemek saatleri, aspirasyon, anne ve çocuðu mutlu etmeyen yemek saatleri, daha ötesi korkulu yemek saatleri sýk rastlanan durumlardýr. Motor bozukluðun derecesine göre yeme ve beslenme sorunlarý deðiþkenlik göstermektedir.
Þekil 1: Oral motor bozukluk ve yutma güçlüðü görülen hastalýklar
1. Merkezi sinir sisteminin akut hastalýklarý
Hipoksik-iskemik ensefalopati
Ýntrakranial vasküler olaylar:Enfarktüs, hemoraji
Enfeksiyonlar:Menenjit, ensefalit, poliomiyelit
Metabolik ensefalopatiler
Travmalar
2. Merkezi sinir sisteminin kronik duraðan hastalýklarý
Serebral Palzi
Genetik hastalýklar
Kernikterus
3. Merkezi sinir sisteminin kronik ilerleyen hastalýklarý
Ýntrakranial tümörler
Dejeneratif hastalýklar
Multipl skleroz
Spinal musküler atrofi
Görülme sýklýðý:Literatürde yemek yeme ve beslenme sorunlarýnýn sýklýðýna iliþkin hastane merkezlerinden bildirilen veriler sýnýrlýdýr. Yakýn zamanlarda yapýlan epidemiyolojik çalýþmalar ile bu çocuklara iliþkin daha doðru, kesin veriler elde edilmiþtir. Örneðin SP’li çocuklarýn %30-40’ýnda beslenme bozukluðunun olduðu belirtilmiþtir. 271 çocuk üzerinde yapýlan Oxford Beslenme Çalýþmasý‘nda çocuklarýn %89’unun yardýmla yediði, %56’sýnýn aspire ettiði, %38’inin zayýf olduðu, %26’sýnýn kabýz olduðu, %20’sinin sýk sýk kustuðu, %28’inin günlük beslenme süresinin 3 saatin üstünde olduðu, %20’sinin stresli yediði gözlenmiþ ve çocuklarýn son 1 yýlda, sadece %17’sinin diyetisyen danýþmanlýðý aldýðý bildirilmiþtir.
Kuzey Amerika’da 230 SP’li çocuk üzerinde yapýlan bir çalýþmada da orta ya da aðýr SP’li çocuklarýn 1/3’ünde ciddi beslenme sorunlarýnýn olduðu ve bu çocuklarýn genel saðlýklarýnýn da kötü olduðu gösterilmiþtir. Çocuklarýn miktar olarak az yedikleri, ezilmiþ, püre halinde ya da tamamen likit þeklinde beslendikleri bildirilmiþtir.
Þekil 2:Oral motor bozukluðu olan çocuklarda sýnýrlý besin alýmýný etkileyen faktörler ile büyüme ve saðlýk arasýndaki iliþki
Oral motor bozukluðu olan çocuklarda büyüme
Þekil 2’de görüldüðü gibi oral motor bozukluðu olan çocuklarda büyüme geriliði bilinen bir sorundur. Uzayan yemek saatlerine (bazý vakalarda 8 saate kadar) raðmen, yetersiz besin alýmý, yetersiz enerji alýmýna ve büyümede aksamalara yol açar. Genellikle boy kýsalýðý, kas ve yað dokusunun azlýðý dikkati çeker. Büyüme geriliði motor bozukluðun derecesine göre deðiþir. Büyüme açýsýndan ekstemiteler arasýnda farklýlýk gözlenir. Alt ekstremite, üst ekstremiteden daha fazla etkilenir.
Beslenme durumunun deðerlendirilmesi
Nörolojik bozukluðu olan çocuklarýn yemek yeme ve beslenme sorunlarýnýn deðerlendirilmesi ve tedavi edilmesi, multidisipliner bir ekip tarafýndan yapýlmaktadýr. Ekipte pediatrist, diyetisyen, hemþire, fizyoterapist, meþguliyet terapisti, sosyal hizmet uzmaný gibi meslek gruplarý yer alýr. Ekip tarafýndan doðum öncesinden baþlayarak son duruma kadar iyi bir öykü alýnarak taný konur, tedavi planý yapýlýr, uygulanýr, zaman zaman birlikte deðerlendirilir, izlenir.
Beslenmenin deðerlendirilmesinde:
Çocuðun kaba motor becerilerinden baþ-boyun kontrolü ve oturma pozisyonu, oral motor becerilerinden çene, çene stabilitesi, ýsýrma becerisi (sert ýsýrma, kaþýða sert dokunma), dudaklar, yanaklar, dil ve hareketleri ile yutma becerisi deðerlendirilir. Ayrýca aspirasyon riski, gastro özofajiyal reflü, kabýzlýk, kullanýlan ilaçlar, görme, iletiþim, çevre, biliþsel düzey, oral hijyen, yorgunluk, kullanýlan araç-gereç gibi pek çok durum deðerlendirilir.
Beslenme durumunun deðerlendirilmesinde çocuðun antropometrik ölçümleri ile biyokimyasal ve hematolojik bulgularý da önemlidir.
Antropometrik ölçüm olarak aðýrlýk ve boy uzunluðu ölçülür. Z skorlarý hesaplanýr. Beden Kitle Ýndeksi hesaplanýr. Trisps ve sub-skapula deri kývrým kalýnlýðý ölçülür. Antropometrik ölçümlerin deðerlendirmesi, saðlýklý çocuklar için geliþtirilmiþ eðriler yerine, nörolojik sorunu olan çocuklar (örneðin SP’li çocuklar) için geliþtirilmiþ eðriler üzerinde yapýlýr. Böylece daha gerçekçi bir deðerlendirme yapýlmýþ olur. Nörolojik sorunu olan çocuklar için geliþtirilmiþ eðrilerin 50. persentili, saðlýklý çocuklar için geliþtirilmiþ eðrilerin 10. persentiline denk gelmektedir.
Beslenme tedavisi
Beslenme tedavisinin baþarýlý bir þekilde uygulanmasýnda, anne-babanýn bakýþ açýsýna saygý duyulmasý ve anne-baba ile diyetisyen arasýnda gerçek bir iþ birliði kurulmasý anahtar rol oynar. Ýyi bir deðerlendirmenin arkasýndan, beslenme tedavisindeki ilk adým, aspirasyon riskini azaltmak, dehidratasyonu önlemek ve kötü beslenmeyi iyileþtirmeye yönelik planlar yapmaktýr. Bunun için diyetisyenin aileyle ve ekibin diðer üyeleriyle yakýn iþ birliði yapmasý gerekir. Beslenme her bir çocuk için özel olarak planlanýr. Oturma pozisyonunu ayarlamak için gerekirse, fizyoterapistten yardým alýnýr. Verilecek besinin yapýsý ya da kývamý çocuðun baþa çýkabilme kapasitesine göre ayarlanýr. Besinin hangi teknikle verileceði belirlenir. Örneðin Kaþýkla mý? Bardakla mý? Hangi kaþýk? Kaþýðýn üzerindeki miktar? Yemek sýrasýnda eðitici görsel kullanýlabilir mi? Çocuðun lokmayý yutma süresi ya da aðzýný boþaltma süresi ne?
Oral duyusal tedavinin yeme becerisinin geliþmesine yardýmcý olduðu bilinmektedir. Anne-baba, eðitilmiþ bir bakýcý ya da terapist tarafýndan el yardýmýyla yapýlan çenenin, yanaklarýn ve dudaklarýn uyarýsý, oral kontrolü önemli derecede uyarýr ve yemeye yardýmcý olur. Örneðin yüz masajý, vibrasyon, derin basýnç uygulamasý, çiðneme aparatlarý, fýrçalama, dokunma, hafif vuruþlar, vb ile oral motor hareketlerin arttýðý, aðýz içi duyarlýlýðýn azaldýðý, tükrük salgýsýnýn daha iyi kontrol edildiði ve aðýz hijyeninin daha iyi saðlandýðý belirtilmiþtir.
Beslenme programýný ayarlamadan önce çocuðun günlük enerji ve besin ögeleri (protein, yað, karbonhidrat, vitaminler, mineraller, su) gereksinimleri hesaplanýr. Enerji gereksinimi, çocuðun kronolojik yaþýna göre hesaplanabildiði gibi, hareketliliði ve boyu (15kalori/cm) dikkate alýnarak da hesaplanabilmektedir. Genellikle saðlýklý yaþýtlarýna önerilenin %75’i kadar önerilmekle birlikte, enerji hesabýnda ya da önerisinde çocuðun büyümesi esas alýnmaktadýr.
Kanýta dayalý beslenme önerileri olmamakla birlikte, nörolojik bozukluðu olan çocuklara önerilen besin ögeleri miktarlarý, saðlýklý çocuklara önerilen miktarýn aynýsýdýr.
Beslenme uygulamalarý 3 aþamalý olarak yürütülür.
1. Çocuða verilen besinin miktarý/porsiyonu artýrýlýr.
2. Çocuða verilen besinin içeriði enerji ve besin ögeleri açýsýndan zenginleþtirilir. Bunun için enerji ve protein içeriði yüksek besinler ya da özel diyet takviyelerinden yararlanýlýr.
3. Enteral beslenme uygulanýr.
Nörolojik bozukluðu olan çocuklar genellikle miktar olarak az yedikleri, günlük beslenmenin likit aðýrlýklý olduðu ve hemen hemen ayný besinlerden ya da menülerden oluþtuðu bilinir. Uygulamada hem çocuk hem de anne için býktýrýcý olan bu monoton diyet uygulamalarýndan uzak durulmasý, besinlerde çeþitliliðin saðlanmasý, çocuðun sevdiði tat ve lezzetlere yer verilmesi, yemeklerin limon, sarýmsak, nane, kekik, kara biber vb baharatlarla aromalandýrýlmasý önerilir. Bu yolla iþtahýn uyarýldýðý ve yemeðin olumlu etkilendiði belirtilmektedir. Ancak nörolojik bozukluðu olan çocuklarýn genellikle az yedikleri bilinen bir gerçektir. Bunun için tedavinin 2. adýmý olarak tüketilen miktarýn enerji ve besin ögeleri açýsýndan zenginleþtirilmesi yoluna gidilmektedir. Zenginleþtirmede þeker, reçel, bal, pekmez gibi basit karbonhidratlar, katý-sývý yaðlar ile yumurta, peynir sýk kullanýlýr. Pekmezli yoðurt, muzlu-ballý süt, dondurma, sütlaç, nohutlu-kýymalý yayla çorbasý, kaþarlý domates çorbasý, kaþarlý-papatesli köfte, kaþarlý-papatesli börek, fýrýn makarna, peynirli-yumurtalý omlet, krep, cevizli kek vb. enerji ve besin ögeleri açýsýndan zengin besinlerdir. Besinlerin içerik olarak zenginleþtirilmesinde ayrýca ticari olarak karbonhidrat, protein takviyeleri kullanýlabilir.
Bütün bu çabalara raðmen nörolojik bozukluðu olan çocuklarýn beslenmeleri yeterli olmayabilir. Büyümeleri ve genel saðlýk durumlarý olumsuz etkilenir. Bu durumda enteral beslenme desteðine gereksinim duyulur. Enteral beslenme, günlük beslenmenin bir kýsmýný oluþturabilir. Örneðin 1500kalori/gün önerilen ve ancak 1000kalori/gün alan bir çocuða 500 kalorilik (500ml) enteral ürün desteði yapýlabilir. Enteral ürün aðýz ya da nazo-gastrik tüp ile verilebilir. Aðýr motor bozukluðu olup, büyüme-geliþmesi ve genel saðlýðý kötü olan çocuklarda tümüyle enteral beslenme uygulamalarý yapýlabilir. Bu durumda yöntem olarak daha çok gastrostomi ile beslenme tercih edilir. Gastrostomi ile enteral ürünler verilebildiði gibi, hijyenik olarak hazýrlanan normal ev yemekleri de verilebilmektedir.
Sonuç
Yeme ve beslenme sorunlarý, nörolojik bozukluðu olan çocuklar arasýnda oldukça sýk görülür. Tedavisi zaman alýr. Býktýrýcýdýr. Bu çocuklarýn annelerinin ciddi psikolojik sorunlarý vardýr. Uzayan yemek saatleri ve yeterli olmayan beslenme uygulamalarý bir yandan çocuðun büyüme ve saðlýðýný olumsuz etkilerken, annenin de stresini artýrýr. Bu nedenle bu çocuklarýn, multidisipliner bir ekip tarafýndan uygulanan farklý stratejiler ve çözümlerle yakýndan izlenmeleri gerekir.
Kaynaklar
1. Canadian Paediatric Society Statement. The child with multipl impairements. Pediatr Child Health. 5:397-402, 2000.
2. Kuperminc MN, Stevenson RD. Growth and nutrition disorders in children with cerebral palsy. Dev Disabil Res Rev. 14:137-146, 2008.
3. Feeding and nutrition in children with neurodevelopmental disability. Ed:Sullivan PB. Mac Keith Press, UK, 2009.
4. Pediatric feeding and swallowing disorders. Pediatric Nutrition Handbook. American Academy of Pediatrics. Ed:Kleinman RE. 6th edition. 2009.
5. Canadian Paediatric Society Statement. Nutrition in neurologically impaired children. Pediatr Child Health. 14:395-401, 2009.
6. Wu L, Katz J, Mullany LC, Haytmanek E, Khatry SK et al. Association between nutritional status and positive childhood disability screening using the ten questions plus tool in Sarlahi, Nepal. J Health Popul Nutr. 28:585-594, 2010.
7. Thomson M, Rao P, Rawat D, Wenzl TG. Percutaneous endoscopic gastrostomy and gastrooesophageal reflux in neurologically impaired children. World J Gastroenterol. 14-17: 191-196, 2011.
8. Vaz PCM, Piazza CC, Stewart V, Volkert VM, Groff RA. Using a chaser to decrease packing in children with feeding disorders. J apply behav anal. 45: 97–105, 2012.
9. Vega-Sanchez R, Gomez-Aguilar ML, Haua K, Rozada G. Weight-based nutritional diagnosis of Mexican children and adolescents with neuromotor disabilities BMC Research Notes 2012, 5:218, 2-7, 2012.
Bu yazý 
