Tanýmý, nedenleri
Ýþtah yiyeceklerin istekle ve zevkle yenmesi ya da yiyeceklere karþý duyulan bilinçli bir istektir. Ýþtahsýzlýk ise besini alma ya da yemek yeme konusunda isteksizliktir.
Kiþisel, ailevi, ekonomik, çevresel ve sosyo-kültürel faktörler iþtahý olumlu ya da olumsuz yönde etkiler. Daha önceki deneyimler, besinin görünümü, kokusu, hatta besin hakkýnda konuþulmasý bile iþtahý etkileyen faktörler arasýndadýr. Ýþtah baþta gastrointestinal sistem olmak üzere santral sinir sistemi, pankreas ve adrenal bezler tarafýndan kontrol edilir.
Okul öncesi dönemde her 3 çocuktan birinin iþtahsýzlýk nedeniyle doktora baþvurduðu belirtilmektedir. Bu oranýn Amerika Birleþik Devletleri’nde %20 ile %50 arasýnda olduðu bildirilmektedir. Ýþtahsýz çocuðu olan anne-babalarýn genellikle endiþeli olduklarý ve çocuklarýný doktora sýk sýk (ayda 1 kez, hatta haftada 1 kez) sadece tartý kontrolü için götürdükleri ve “Ýmdat! Çocuðumun iþtahýný açacak bir þurup ya da ilaç yok mu?” þeklinde yardým istedikleri bilinmektedir. Bu nedenle iþtahsýzlýk, doktorlarýn da en çok zorlandýklarý konulardan birisidir.
Ýþtahsýz çocuklar az yeme, reddetme, seçici davranma, aðzýnda tutma, uzun çiðneme, tükürme, baþýný çevirme, kusma, ezme-süzme ya da blenderdan geçirilmiþ yemek yeme, annesinin ya da bakýcýsýnýn elinden yeme, biberon kullanma gibi olumsuz yeme davranýþlarý gösterirler.
Ýþtahsýzlýk bebeklik döneminde de görülebilir. Bazý bebekler anne sütünü isteksiz alýrlar ya da reddederler. Benzer þekilde mamalarý ya da diðer besinleri de reddederler, küçük miktarlarda yerler. Anneleri tarafýndan çoðunlukla seçicilik olarak tarif edilen bu durum, son yýllarda bebeklik anoreksiyasý olarak tanýmlanmaktadýr. Amerika’da 4-24 ay arasý 3022 bebek ve küçük çocuk üzerinde yapýlan bir çalýþmada, cins, etnik köken, ekonomik düzeye
bakýlmaksýzýn 4. ayda %19 olarak bildirilen seçicilik oranýnýn 24. ayda %50’ye ulaþtýðý, bildirilmiþtir. Ayný çalýþmada kilolu bebeklerin daha az seçici olduklarý, yeni bir besinin seçici bebeklere kabul ettirilebilmesi için 8-15 kez denenmesi gerektiði belirtilmiþtir.
Ýþtahsýzlýk organik ya da non-organik/psikososyal nedenlerle meydana gelebilir. Ýþtahsýzlýðýn çocuklar açýsýndan en önemli sonucu, büyümeyi olumsuz etkilemesidir.
Deðerlendirme
Öncelikle doktora baþvurmak ve organik bir nedenin olup olmadýðýný araþtýrmak gerekir. Anemi, baðýrsak parazitleri, yüksek ateþ, kulak aðrýsý, boðaz aðrýsý, nefes almayý güçleþtiren nezle-grip gibi üst solunum yollarý infeksiyonlarý, konstipasyon, diþ çýkarma gibi birçok hastalýk ya da durum, çocukta kolayca iþtahsýzlýða neden olabilir. Bunun için;
· Dikkatli bir öykü alýnmasý,
· Tam bir fizik muayene yapýlmasý,
· Büyüme-geliþmenin deðerlendirilmesi,
· Tam kan sayýmý, idrar incelemesi, parazit araþtýrmasý gibi bazý temel laboratuar tetkiklerin yapýlmasý gerekir.
Öykü alýrken sadece çocuða iliþkin bilgilerin deðil, annenin eðitim düzeyi ve çalýþma durumunun, ailenin psiko-sosyal ve kültürel özelliklerine iliþkin bilgilerin de alýnmasýna özen gösterilir.
Çocuðun gerçek yediklerini tespit edebilmek için beslenme öyküsü alýnýr. Bunun için aileden 3 günlük ayrýntýlý beslenme kaydý istenir, deðerlendirilir, günlük alýnan enerji, protein ve gerekirse diðer besin ögeleri hesaplanýr.
Öyküde, beslenme davranýþýna iliþkin olarak, çocuðun yemeði nerede (mutfakta, balkonda, televizyon karþýsýnda vb), ne kývamda (katý, blender, vb), ne miktarda yediði, kendi baþýna mý yoksa birisi tarafýndan mý yedirildiði, ödüller, cezalar vb bilgilerin de öðrenilmesi gerekir.
Ne zaman endiþe etmeli?
1 Beslenme yetersizliðine baðlý bir saðlýk sorununun ortaya çýkmasý, örneðin: Aneminin geliþmesi.
2 Büyüme-geliþme durumunun olumsuz etkilenmesi. Örneðin,
· Son 1-2 ay içinde vücut aðýrlýðýnýn 1 ya da daha fazla persentil düþmesi,
· Vücut aðýrlýðýnýn yaþa ve cinse göre 2 SD altýnda olmasý,
· Vücut aðýrlýðýnýn yaþa göre ideal aðýrlýðýn % 80’inden daha az olmasý
Ýþtahsýzlýðýn endiþe edilmesi gereken bir durum olduðunu gösterir.
Tedavi
Ýþtahsýzlýðýn tedavisi, doktor, diyetisyen, psikolog, sosyal hizmet uzmaný, konuþma terapisti gibi meslekleri içeren multidisipliner bir yaklaþýmý gerektirir. Ancak iþtahsýz çocuklarýn aileleri çok yorgun, býkkýn ve tükenmiþ olduklarý için bu sayýda meslek grubu ile iþbirliði yapmakta zorlanýrlar. Çoðunlukla doktor-diyetisyen ve psikolog üçlüsü ile sorunu çözmeye çalýþýrlar.
Bu konuda yapýlan bir çalýþmada, yaþlarý 1-10 arasýnda deðiþen ve iþtahsýzlýk beraberinde birçok beslenme sorunu olan 20 çocuða pediatrist, diyetisyen ve psikologdan oluþan 3 aylýk bir ekip yaklaþýmý ile çocuklarn enerji ve besin ögeleri alýmlarýnýn arttýðý, büyüme-geliþmelerinin iyileþtiði ve en önemlisi çalýþmanýn sonunda yemeðini kendisi yiyen çocuklarýn sayýsýnýn 6’dan 16’ya yükseldiði, oyalanarak, zorlanarak yemek yiyen çocuklarýn sayýsýnýn ise 17’den 5’e düþtüðü gösterilmiþtir.
Psiko-sosyal nedenlerle ortaya çýkan iþtahsýzlýðýn tedavisi zaman alýr, sabýr gerektirir. Buna karþýn iþtahsýz çocuklarýn anneleri genellikle aceleci davranýrlar, kýsa sürede sonuç almak isterler. Annelerin bu tutumu, sonucu deðiþtirmeyeceði gibi profesyonellerin de iþini zorlaþtýrýr.
Tedavi 2 aþamalý yürütülür:
1. Beslenme davranýþýna iliþkin
2 Beslenmenin içeriðine iliþkin
Beslenme davranýþýna iliþkin
1 Birçok anne-baba çocuklarýnýn aðýrlýk kazancý ve besin gereksinimleri konusunda gerçekçi olmayan beklentiler içindedir. Çocuklarýnýn yediklerini ve geliþimlerini yakýn çevrelerindeki çocuklarýn yedikleri ve geliþimleri ile karþýlaþtýrýrlar. Oysa her çocuk genetik, metabolik ve çevresel özellikleriyle kendine özgüdür..
Anne-babalar çocuklarýnýn ilk bir yýlda 6 kg, sonraki (okul öncesi) yýllarda ise ortalama
2 kg þeklinde kilo alacaklarý ve bu hýzlý geliþmeyi izleyen bebeklik döneminden sonra,
besin alýmlarýnýn önemli ölçüde deðiþmeyeceði konusunda bilgilendirilir.
2 Pek çok çocuk içmeyi, yemeðe tercih eder ve kolayca doygunluk hissi duyar. Bu nedenle süt, meyve suyu, su, kola, çay gibi içeceklerin tüketim sýklýðý ve miktarý belirlenir. Böyle çocuklarýn ailelerine, yemekten 1 saat önce ve yemek sýrasýnda çocuklarýnýn sývý alýmýný sýnýrlamalarý önerilir. Çocuk halen biberon ile içiyorsa, biberon bardakla deðiþtirilmeye çalýþýlýr. Böylece çocuðun sývý alýmý kendiliðinden azalýr.
3 Sütü fazla miktarda tüketen çocuklarda iþtahsýzlýk dýþýnda, anemi ve konstipasyon gibi sorunlar da görülebilir. Ailelere çocuk için günde 2 su bardaðý sütün yeterli olacaðý belirtilir.
4 Çocuðun besin seçimindeki öncelikleri dikkate alýnarak farklý çeþitte besinler sunulur.
5 Yemek saatlerinin (öðünlerin) düzenli olmasýna özen gösterilir.
6 Yemek için yeterli zaman ayrýlýr, ancak yarým saatten fazla uzamasýna izin verilmez.
7 Yemek porsiyonlarý annenin kendi ölçüsüne göre deðil, çocuðun gereksinimine göre ayarlanýr.
8 Küçük çocuklarýn otonomileri geliþmemiþtir. Yemek sýrasýnda televizyon izleyen, çizgi film seyreden çocuklarýn dikkatlerinin kolayca daðýldýðý ve az yedikleri bildirilmektedir. Bu nedenle çocuklarýn yemek sýrasýnda televizyon, video vb araçlardan uzak tutulmalarý, en önemlisi mutfakta bu araçlarýn bulunmamasý önerilir.
9 Bir öðünde verilen besin reddedildiyse, tamamen farklý bir besin denenir. Onun da reddedilmesi halinde, bir sonraki öðüne kadar herhangi bir besin verilmeden beklenir.
9 Ara öðünlerin küçük porsiyonlar þeklinde olmasýna dikkat edilir. Aksi halde bir sonraki ana öðünün yenmesi engellenir.
10 Herhangi bir nedenle (özel durumlar dýþýnda) ödül olarak þekerli ve tatlý türünden besinlerin verilmemesine özen gösterilir.
11 Yiyecekler çocuklarýn kolay yiyebileceði türden hazýrlanýr. Örneðin küçük dilimlenmiþ havuç, salatalýk, küçük þekillenmiþ köfte, sigara böreði, karikatürize edilmiþ kurabiye, kek vb. çocuklarýn elleriyle kolayca kavrayýp, tükettikleri besinlerdir.
12 Çocuklar söyleneni-anlatýlaný deðil, gördüklerini taklit ederek öðrenirler. Bu nedenle anne-baba ve çocuðun bakýmýndan sorumlu diðer kiþilerin olumlu (tutarlý ve benzer) yeme davranýþý içinde olmalarý gerekir.
14 Çocuðun yemeðine daha fazla zaman ayýrma düþüncesi ya da ev halký olarak yemeði daha rahat yiyebilmek için, çocuðu tek baþýna önden yedirmek, çocuðun yalnýz kalmasýna, izole olmasýna neden olduðu gibi yemeðin de sosyal bir olaydan çok bir zorunluluk olarak algýlanmasýna neden olmaktadýr. Bu nedenle yalnýz deðil, birlikte yemek önerilir.
15 Grup halinde yaþýtlarýyla yemek yemek ya da arkadaþýnýn evinde, restoranda, piknikte yemek, özellikle seçici çocuklarda olumlu yeme davranýþýnýn geliþmesine yardýmcý olur.
16 Benzer þekilde yuvaya giden çocuklarýn akran etkisi ve taklit yöntemiyle kýsa sürede olumlu beslenme davranýþý geliþtirdikleri bilinmektedir. Bu nedenle iþtahsýz, seçici, blendirize edilmiþ kývamda yiyen, baþkalarý tarafýndan yedirilen vb çocuklarýn yuvaya gönderilmeleri önerilir.
17 Geçici olarak bir yiyeceðe düþkünlük veya reddetme çocukluk döneminde görülen yaygýn bir sorundur. Normal geliþimin bir parçasý olarak kabul edilen bu durum, çocuðun baðýmsýzlýðýnýn bir ifadesidir. Giyeceði çorabý, gömleði seçebileceði gibi, besinini de seçebilir. Sürekli deðilse bile bazen anlayýþ göstermek gerekir.
18 Reddetme durumunda, çocuðu zorlamak doðru deðildir. Böyle bir davranýþ sorunu kötüleþtirir. Ancak reddedilen besinin unutulmamasý, bir süre sonra tekrar denenmesi gerekir.
19 Hastalýklar, çocuðun yemek saatlerinde nazlanmasýna neden olur. Böyle durumlarda çocuðun isteklerini dikkate almak ve alýþýk olduðu besini vermek en uygun yoldur. Hasta bir çocuk bütün gün meyve suyu/süt içebilir ya da bütün gün muhallebi/makarna yiyebilir. Çocuðu yemek yemeye zorlamanýn hiçbir yararý yoktur. Ancak hastalýk geçtikten sonra hýzlý ve kararlý bir biçimde normal beslenme programýna dönülmesi gerekir.
20 Yemek saatlerinin çocuðun gününün hoþ bir bölümü olmasýna özen gösterilir. Yemek sýrasýnda anne-baba tartýþmasý, günlük iþlerin ya da sorunlarýn konuþulmasý, çocuðun masada yalnýz kalmasýna neden olur. Böyle bir durumda çocuk araya girerek, sesini yükselterek, yemeðini dökerek, vb davranýþlarda bulunarak ilgi çekmeye çalýþýr. Durumun devam etmesi halinde, masaya oturmakta isteksiz davranýr.
21 Yemek masasýnda çocuðun ilgisini çekecek motifte masa örtüsü, tabak, bardak vb bulunmasýnýn yemek saatlerinin zevkli geçmesine yardýmcý olduðu belirtilmektedir.
22 Ýþtahsýz çocuklarýn tedavisinde, anne-çocuk iliþkisini objektif olarak deðerlendirmek için kamera kayýtlarýndan yararlanýlmaktadýr. Evlere 1 hafta ya da daha fazla sürelerle yerleþtirilen kamera kayýtlarý, anne-baba ve profesyonellerle birlikte incelenmekte ve kýsa sürede sonuç alýnmaktadýr.
Beslenmenin içeriðine iliþkin
Ýþtahsýz çocuklarda öncelikle günlük alýnan enerji artýrýlýr. Enerjiyle birlikte beslenmenin kalitesi iyileþtirilir. Bu yolla çocuklarýn kilo alýp, geliþmelerine destek verilir.
Enerji alýmýný artýrma yöntemleri
a) Bebekler ve 1-2 yaþ dönemi/grubu küçük çocuklarda
Enerji artýþý teorik olarak, tüketilen besinin miktarýný artýrarak saðlanýr. Ancak iþtahsýz çocuklarda besinin miktarýný artýrmak mümkün olamadýðý için enerji artýþý, çocuðun tükettiði besinleri konsantre ederek ya da çocuðun tükettiði besinlerin içeriðini zenginleþtirerek yapýlýr. Örneðin bebeklik döneminde hazýr mamalar konsantre edilir. Hazýr mamalarýn normal sulandýrma oraný %13’tür, 100 ml. suya 3 ölçek=13 gram toz mama konarak hazýrlanýr. Konsantre mamalarýn sulandýrma oraný %15’tir, 100 ml. suya 3.5=15 gram toz mama konarak hazýrlanýr. Konsantrasyon ile 100 ml. mamanýn enerjisi 65’ten 75 kaloriye, proteini 1.5’ten 1.7 grama yükselir. Konsantre mama ile beslenen bebeklerin yeterli su içtiðinden emin olmak gerekir.
Besinlerin içeriðini zenginleþtirme, bebeklik döneminde enerji saðlayýcýlar, protein saðlayýcýlar ve anne sütü zenginleþtiricisi ile yapýlýr. Enerji saðlayýcýlar olarak glukoz polimerleri ve yað emülsiyonlarý kullanýlýr.
Glukoz polimerleri barsaða daha az ozmotik etki yaptýklarý için, mono ve disakkaritler yerine tercih edilirler. Ýçerikleri genellikle maltodekstrin olan hidrolize mýsýr þurubudur. Maltodekstrinin ozmolaritesi, sakkarozun ½’si, tatlýlýk derecesi 1/3’ü kadardýr. Tatlýlýk derecesi düþük olduðu için su dâhil pek çok besine katýlabilmektedir. Glukoz polimeri olarak ülkemizde Fantomalt adýnda tek bir ürün pazarlanmaktadýr. Bir ölçek Fantomaltýn aðýrlýðý 5gram, enerjisi 20 kaloridir.
Glukoz polimerleri, bebeklik döneminde besinlere %1’lik artýþlarla eklenir. Örneðin ilk 24 saat boyunca, bebeðe verilen her 100 ml. hazýr mamaya 1 gram, ikinci gün her 100 ml mamaya 2 gram glukoz polimeri eklenir (Tablo 1). Bu þekildeki uygulama ile, ek karbonhidratýn verilmesinden sonra, dýþký sayýsýnda artma (ishal) gibi olasý bir intolerans önlenmiþ olur.
Besinlerin içerdiði tolere edilebilir en yüksek karbonhidrat miktarý yaþa göre deðiþir. Örneðin 6. aydan küçük bebekler için 100 ml hazýr mamanýn içerebileceði en yüksek karbonhidrat miktarý 12 gram, 6-12 ay arasý bebekler için 15 gram, 1-2 yaþ dönemindeki küçük çocuklar için ise 20 gram’dýr. Glukoz polimeri kullanýrken, özellikle 2 yaþýn altýndaki bebek ve küçük çocuklarda bu deðerlerin dikkate alýnmasý gerekir.
Ülkemizde ticari olarak yað emülsiyonu pazarlanmamaktadýr. Bu nedenle enerjiyi artýrmak için doðrudan ayçiçek, soya, mýsýrözü ve zeytinyaðý gibi bitkisel sývý yaðlar kullanýlmaktadýr.
Örnek vaka: Halim Þen. 10 aylýk, 5.400g, 63cm. Boy ve kilosu 3.persentilin altýnda. Doðum kilosu:3000g. Taný:Dilate Kardiyomiyopati, Bronþiolit, Bronkopnomoni.
Beslenme öyküsü:Anne sütü yok. 5 öðün þeklinde ve 50-100ml arasýnda deðiþen miktarlarda besin tüketiyor. Tükettiði besinler:hazýr meyve sularý, süt, muhallebi, bisküvi, yumurta sarýsý, yemek sularý.
Kendi beslenmesi ile 482kcal/gün, 14g protein/gün ya da 89kcal/kg, 2.6g protein/kg alýyor.
Yeni beslenme programý ile
Birinci gün 6 x 100ml hazýr mama ile 75 kcal/kg, 1.7g protein/kg,
Ýkinci gün 6 x 100ml konsantre mama ile 83 kcal/kg, 2g protein/kg,
Enerji saðlayýcýlarla 1. haftanýn sonunda, 6 x 100 ml konsantre mama + 5g glukoz polimeri, + 1.5 g bitkisel sývý yað ile 120 kcal/kg, 2 g protein/kg alarak 20 günde 400g aðýrlýk kazancý saðlandý.
Tablo 1:Glukoz polimeri ve bitkisel yaðlar ile enerjiyi artýrma programý (100 ml hazýr mama)
|
Gün
|
Eklenen enerji kaynaðý
|
Eklenen karbonhidrat/yað miktarý (g)
|
Eklenen enerji (kcal)
|
|
1.
|
Glukoz polimeri (%1)
|
1
|
5
|
|
2.
|
Glukoz polimeri (%2)
|
2
|
10
|
|
3.
|
Glukoz polimeri (%3)
|
3
|
15
|
|
4.
|
Glukoz polimeri (%3)
Bitkisel yað
|
3
0.5
|
16.5
|
|
5.
|
Glukoz polimeri (%3
Bitkisel yað
|
3
0.5
|
21
|
|
6.
|
Glukoz polimeri (%4)
Bitkisel yað
|
4
1
|
25
|
|
7.
|
Glukoz polimeri (%5)
Bitkisel yað
|
5
1
|
29
|
|
8.
|
Glukoz polimeri (%5)
Bitkisel yað
|
5
1.5
|
33.5
|
1 çay kaþýðý bitkisel sývý yað=1 gram’dýr.
Ýki yaþýn altýndaki bebek ve küçük çocuklarda, 100 ml hazýr mama ya da inek sütünün içerebileceði toplam yað miktarý 5 gram’dýr. Bitkisel yaðlar eklenirken bu deðerler dikkate alýnmalýdýr.
b) Ýki yaþ ve üzeri çocuklarda
Bebekler ve küçük çocuklarda olduðu gibi iþtahsýz okul öncesi ya da okul çocuklarýnda da besinlerin miktarýný artýrmak kolay deðildir. Bu nedenle enerji artýþý, Tablo 2’de görüldüðü gibi besinlerin miktarýný artýrmadan, içeriðini zenginleþtirerek yapýlmaktadýr.
Tablo 2: Büyük çocuklarda besinlerin içeriðini zenginleþtirme örnekleri
|
Besin
|
Enerji (kcal)
|
Protein (g)
|
|
1 su bardaðý süt (200 ml)
|
125
|
6
|
|
1 su bardaðý muzlu süt (200 ml)
(yarým muz ile yapýlmýþ)
|
175
|
6
|
|
1 su bardaðý muzlu-ballý süt (200 ml)
(yarým muz- 1 tatlý kaþýðý bal ile yapýlmýþ)
|
225
|
6
|
|
1 kase dondurma
(1 su bardaðý süt- 25 g þeker ile yapýlmýþ)
|
225
|
6
|
|
1 kase sütlü tatlý
(1 su bardaðý süt- 25 g þeker, 1 tatlý kaþýðý
pirinç, fýndýk vb ile yapýlmýþ)
|
300
|
7-8
|
|
1 dilim ekmek
|
70
|
2
|
|
1 dilim yaðlý ekmek
(1 tatlý kaþýðý yað sürülmüþ ya da batýrýlmýþ)
|
120
|
2
|
|
1 dilim yaðlý-ballý ekmek
(1 tatlý kaþýðý yað-bal)
|
170
|
2
|
|
1 adet kaþarlý tost
(2 dilim ekmek, 1 kibrit kutusu kaþar peyniri, 1 tatlý kaþýðý yað ile yapýlmýþ)
|
300
|
10
|
|
1 kase domates çorbasý
|
125
|
3
|
|
1 kase kaþarlý domates çorbasý
(1 kibrit kutusu kaþar peyniri rendesi)
|
225
|
9
|
|
1 orta boy patates
|
70
|
2
|
|
2-3 yemek kaþýðý patates püre
(1 orta boy patates, 50 ml süt, 1 tatlý kaþýðý yað ile yapýlmýþ)
|
150
|
|
|
|
