Anne Sütü

Prof. Dr. Muazzez Garipaðaoðlu

Bebeklik (0-1 yaþ) döneminde beslenme
Sýfýr-6 ay döneminde beslenme/Doðal beslenme
Yýlda milyonlarca çocuðun ölümünü önleyen, ekonomik, yan etkisi olmayan, aðýzdan verilebilen ve soðuk zincire ihtiyaç göstermeyen bir aþý olsa, bu halk saðlýðý yönünden hemen uygulanmasý gerekli ideal bir baðýþýklama yöntemini oluþturur. Ýþte, anne sütü ile beslenme böyle bir baðýþýklama yoludur. Soðuk zincir yerine sadece anneyi destekleme sýcak zincirini gerektirir.
Lancet, 1994, 344:1239

Yaþamýn ilk yýlý büyüme ve geliþmenin en hýzlý olduðu önemli bir dönemdir. Bu dönemdeki yetersiz beslenme, çocukluk döneminde irreversibl linear boy kýsalýðýna, emosyonel ve kognitif bozukluklara neden olurken, eriþkin dönemde hipertansiyon ve diyabet, riskini artýrmaktadýr. Benzer þekilde bu dönemindeki hýzlý kilo alýmý ya da yüksek protein alýmý da ileri dönemde obesite riskini artýrmaktadýr. Ýþte bu nedenle, bebeklere optimal beslenmenin saðlanmasý hayati önem taþýr. Bebekler için optimal beslenme, ilk 6 ay sadece anne sütü verilmesi, ondan sonraki 6 ay ise anne sütünün zamanýnda, yeterli ve uygun türden tamamlayýcý besinlerle desteklenmesiyle mümkündür.
Günümüzde anne sütünün bebek için en iyi ve en doðal besin kaynaðý olduðu Dünya Saðlýk Örgütü (WHO), Avrupa Pediatrik Gastroenteroloji ve Beslenme Birliði (ESPGAN), Amerikan Pediatri Akademisi (AAP), Amerikan Ulusal Araþtýrma Merkezi (NRC) ve Avrupa Komisyonu (EC) gibi pek çok uluslararasý organizasyon ve bilimsel topluluk tarafýndan kabul edilmektedir.
Anne sütü bebeðin doðal fizyolojisine katkýda bulunan canlý bir dokudur. Mevcut besinler arasýnda en doðal olanýdýr, özgündür. Bugüne kadar taklit edilememiþtir, taklit edilmesi de mümkün deðildir. Ekonomiktir. Herhangi bir ödeme gerektirmez. Anne sütünün üretilmek için fabrikaya, taþýnmak için araca, hazýrlamak için su ve ateþe ihtiyacý yoktur. Atýk býrakmaz. Bu özelliklerinden dolayý da çevre dostu bir besindir.

Anne sütünün içeriði
Anne sütü ile beslenen bebeklerin günlük aldýklarý süt miktarý, iyi beslenen gruplar arasýnda bile 550 ml/gün’den 1100 ml/gün’e kadar deðiþiklik gösterir. Ancak bütün bu deðiþikliklere raðmen anne sütü genellikle bebeðin kiþisel besin gereksinimlerini D ve K vitaminleri hariç tam olarak karþýlar. Bu nedenle doðumdan itibaren bebeklere anne sütü dýþýnda günde 400 ünite D vitamini desteði saðlanmalýdýr. Bu desteðin en az 2 yaþ, tercihen 5 yaþýna kadar sürdürülmesi önerilmektedir.
Doðumdan sonraki ilk 7 gün memelerden salgýlanan süte kolostrum denir. Halk arasýnda aðýz sütü ya da altýn suyu olarak da tanýmlanan, az miktarda (2-20 ml/öðün) salgýlanan, sarýmsý renkte ve koyu kývamdaki bu süt, özellikle proteinler, vitaminler ve minerallerden zengindir. Kolostrumdaki proteinler, bebeði hastalýklara karþý koruyan antikorlar (özellikle IgA) ve baðýrsak epitelinin direncini artýrýcý maddeler içerirler. Bu nedenle doðumdan hemen sonra, ilk besin olarak kolostrumun verilmesi, bebekleri dýþ ortamdaki patojen bakterilere karþý korur. Kolostrumun sarýmsý rengi, yüksek düzeyde içerdiði beta karotenden kaynaklanmaktadýr.
Doðumdan sonraki 7-15 gün arasýnda memelerden salgýlanan süte geçiþ sütü denir. Geçiþ sütünün protein içeriði azalýrken, laktoz ve yað içeriði artar.
Onbeþinci günden sonra memelerden salgýlanan süte olgun süt denir. Olgun anne sütü ile inek sütünün içeriði Tablo 1’de verilmiþtir. Ancak olgun anne sütünün içeriðini tam olarak deðerlendirmek güçtür. Çünkü anne sütünün bileþimi anneden anneye, günden güne, gün boyunca, emme süresince, laktasyon süresince deðiþebildiði gibi, laktasyondaki kadýnýn beslenme özelliklerine ve kiþisel metabolik faktörlere baðlý olarak da deðiþir. Örneðin emzirmenin baþýnda karbonhidrattan zengin önsüt gelirken, emzirmenin sonunda yaðdan zengin sonsüt gelir. Sonsütün gelebilmesi için bebeðin bir memeyi yaklaþýk 10-15 dakika güçlü bir þekilde emmesi gerekir. Aksi halde yaðdan zengin sonsüte ulaþmak mümkün deðildir. Öðünlerde her 2 memenin kýsa süreli emzirilmesi, bebeðin sonsüt yerine laktozdan zengin önsüt ile beslenmesine neden olur ki, bu da gaz þikâyetlerine, gürültülü ve sulu dýþkýlamaya neden olur.
Anne sütü kazeini az, buna karþýlýk laktalbümin ve laktoglobülin gibi küçük moleküllü proteinlerce (whey protein) zengindir. Bu nedenle sindirimi kolaydýr. Esansiyel yað asitlerinden linoleik asiti inek sütüne oranla 7-8 kat fazla içerir. Linoleik asit pek çok hormonun yapýmýnda kullanýlan büyüme için esansiyel olan bir yað asitidir. Ýçerdiði demirin emilim oraný yaklaþýk %50 oranýndadýr. Oysa normal bir diyetle alýnan demirin %10’u emilir. Büyüme ve geliþme için çok önemli bir mineral olan çinkonun da anne sütündeki emilim oraný yüksektir. Bu emilimi anne sütünde bulunan ligandinin artýrdýðý belirtilmektedir. Toplam protein ve mineral oraný ( solüd yükü) inek sütüne göre daha düþüktür, bu durum böbreklerin yükünü azaltýr. Ýçerdiði yað, emme süresine baðlý olarak deðiþir. Emmenin baþýnda yað içeriði az, sonunda yüksektir. Tam emme (10-15 dakika) yapan bir bebek doyar, beslenmeden tatmin olur, huzurludur, bir sonraki öðüne kadar (2-3 saat) uyur. Emmenin sonunda yað içeriðinin artmasý, bebeði þiþmanlýktan da korur. Kolesterol içeriði daha yüksektir. Bu yüksekliðin ilk aylardaki gerekli enzim sistemi için önemli olduðu bildirilmektedir. Laktoz miktarý yüksektir. Laktoz kalsiyumun emilimini artýrýr, bebeklerin merkezi sinir sistemi geliþimi için gerekli olan serebrositlerin yapýsýna giren galaktozu bol miktarda saðlar ve barsakta laktobasillerin üremesini arttýrýr. Anne sütünde amilaz, lipaz, proteaz ve ribonükleaz gibi enzimler vardýr. Bu enzimlerin hemen hepsi whey proteinleri içinde bulunmaktadýr. Pankreas fonksiyonlarý immatür olan yeni doðanlar için, anne sütünün bu enzimleri içermesi ayrý bir üstünlüktür. Vitaminler, özellikle A ve C vitaminleri inek sütüne kýyasla daha yüksektir. Anne sütünde vitamin baðlayan proteinlerin daha yüksek düzeylerde olduðu belirtilmektedir. Ýnek sütünde bulunan ve allerjen bir protein olan Beta laktoglobülin anne sütünde yoktur. Anne sütü içerdiði sekretuar IgA nedeniyle bebeði besin alerjisinden korur. Anne sütünde laktoferrin, bifidus faktörü, interferon vb anti-enfektif özellikler gösteren pekçok öge bulunur.
Anne sütündeki besin öðelerinin birçoðu klasik özelliklerinin dýþýnda iþlevsel özelliklere sahiptir. Örneðin; anne sütündeki proteinler, büyüme için gerekli amino asitleri saðlamanýn yanýnda, sindirimin en iyi þekilde olmasýný, patojenlere karþý savunmayý ve doku olgunlaþmasýný da saðlar. Benzer þekilde anne sütündeki yaðlar, enerji saðlamanýn yanýnda, hücre membranlarýnýn ve immün sistemin yapý ve iþlevlerine de katýlýrlar. Karbonhidrat bileþenlerinden laktoz ve oligosakkaritler ise enerji kaynaðý olmanýn yanýnda, kolondaki bakteriyel geliþmeyi mödüle ederler ve epitel hücrelerine bakterilerin yapýþmasýný önlerler.
Bu özellikleri nedeniyle, anne sütü ile beslenen bebekler arasýnda mortalite ve morbidite oranlarý belirgin bir þekilde düþüktür.
Anne sütü karmaþýk bir sistemdir. Ýçeriðinde bulunan bazý faktörler bir diðerinin biyoyararlýlýðýný olumlu yönde etkilemektedir. Örneðin; Anne sütünün fosfor düzeyinin düþük olmasý, kalsiyum biyoyararlýlýðýnýn artmasýnda etkili olmaktadýr.
Bütün bu üstünlükleri göz önüne alýnarak, doðumdan itibaren bebeklerin 0-6 ay boyunca tek baþýna anne sütü ile beslenmeleri ve bu süre içinde su dahil hiçbir ek besin verilmemesi önerilmektedir.
Anne sütü ilk 2 yýlda bebeðin saðkalýmýnýn güvencesidir.
Çünkü anne sütü ile beslenen bebeklerde;
• Ýshal ve solunum yollarý infeksiyonlarýnýn daha az görülür.
• Ýlk yýllarda görülen astým ve hýrýltýlý hastalýklarýn sýklýðýný daha düþüktür.

• Çocukluk boyunca insüline baðýmlý diyabet, lenfoma ve cronhn’s gibi hastalýk riskleri daha düþüktür.
• Renal transplant rejeksiyonlarý daha azdýr.
• Obesite ve kardiyovasküler hastalýk riskleri daha düþüktür.
Anne sütünün yapýmý
Anne sütünün yapýmý, annenin beslenmesinden baðýmsýz olarak emzirmenin sýklýðýna ve tekniðine baðlýdýr. Süt yapýmýndan prolaktin ve oksitosin hormonlarý sorumludur. Gebeliðin sonlanmasýyla birlikte, vücutta gebelik hormonlarý (progesteron ve östrojen) azalýr, prolaktin salgýlayan bezler uyarýlýr. Prolaktinin etkisiyle alveoller sütle dolar. Sütün akýmý için bebeðin emmesi gerekir. Emme uyarýsýyla birlikte hipofizden salgýlanan oksitosin hormonu, süt bezlerinin ve kanallarýnýn etrafýndaki kaslarýn kasýlmasýna ve böylece sütün meme ucuna eriþmesine neden olur.
Prolaktin salgýsý doðumdan sonra bazý annelerde hemen, bazýlarýnda ilk 4 gün içinde artmaya baþlar. Bu nedenle süt yapýmý da bazý annelerde hemen, bazýlarýnda ise 3.- 4.günlerde gerçekleþebilmektedir.
Süt yapýmýný etkileyen en önemli 2 faktör, bebeðin sýk emmesi ve kuvvetli emerek memeleri boþaltmasýdýr.
Yorgunluk, uykusuzluk, stres süt yapýmýný olumsuz etkileyen faktörlerdir. Süt yapýmý annenin beslenmesinden etkilenmez. Buna karþýn aðýr malnütrisyonlu annelerin sütlerinin azaldýðý, ancak bu durumda bile bebeklerin geliþimlerinin etkilenmediði bildirilmektedir. Kronik olarak yetersiz beslenen annelerin sütlerinde bazý vitaminlerin örneðin A vitaminin yetersiz olduðu belirtilmektedir. Bu nedenle kötü beslenen annelere, anne-bebek saðlýðý açýsýndan vitamin-mineral desteðinin yapýlmasý önerilmektedir. Memelerin büyüklüðü süt yapýmýnda etkili deðildir. Boþaltýlamayan memelerde süt yapýmý durur. Bu nedenle bebeðin emmediði durumlarda, süt saðýlarak boþaltýlmasý gerekir.
Annelerin %99’u ayný anda 2 bebek büyütecek kadar süt üretme kapasitesine sahiptirler. Her anne kendi bebeði için en uygun olan nitelik ve nicelikte süt üretir. Örneðin prematüre bebeklerin annelerinin sütleri, prematüre bebekler için uygun özellikler içerir.

Anne sütünün saðýlmasý ve saklanmasý
Anne sütünün birçok durumda saðýlmasý gerekebilir. Örneðin anne ve bebeðin ayrý kaldýðý durumlarda bebeði beslemek için, týkanýk þiþ memeyi rahatlatmak için, düþük doðum tartýlý ve kuvvetli ememeyen bebekleri beslemek için, yeterli beslenemeyen hasta bebekleri beslemek için, çökük meme baþýndan emmeyi beceremeyen ya da memeyi istemeyen bebekleri sorun çözülünceye kadar beslemek için sütün saðýlmasý gerekebilir. Bu nedenle emziren tüm annelerin sütün nasýl saðýlacaðýný, özellikle de elle saðmayý bilmeleri gerekir. Çünkü elle saðmak en iyi, en kolay, en pratik yöntemdir. Her zaman her yerde yapýlabilir. Anne sütü mekanik ya da elektrikle çalýþan pompalar ile de saðýlabilir. Süt saðýmýnda geniþ aðýzlý bir fincan ya da cam bardak kullanýlýr.
Saðýlmýþ anne sütü, oda ýsýsýnda 6 saat, buzdolabý rafýnda 24 saat, derin dondurucuda ise 6 ay deðerini kaybetmeden bekletilebilir. Sütler, kapaðý ve þiþesi 5 dakika kaynatýlarak mikroplardan arýndýrýlmýþ cam kavanozlarda saklanmalýdýr. Saklanan sütler bebeðe verilmeden önce, kavanoz içinde sýcak su banyosunda (benmari usulü) bekletilerek ýsýtýlmalýdýr.

Anne sütünün veriliþi
Anne sütü bebeðe aðladýkça ve istedikçe verilir. Üç saatten fazla uyuyan bebekler, uyandýrýlarak emzirilir. Emzirme sýklýðý, birinci aydan sonra, 2-3 saatlik aralarla programlanabilir. Günlük toplam emzirme sayýsý, 10 kereden fazla olmamalýdýr.

Anne sütünün yeterliliði
Anne sütünün yeterliliði, esas olarak bebeðin büyüme-geliþmesi ile deðerlendirilir. Ýlk aylarda, özellikle ilk 3 ayda bebeðin 800-1000 gram almasý beklenir. Ancak anne sütü ile beslenen bebeklerde ayda 500-600 gramlýk aðýrlýk artýþý da yeterli kabul edilir. Anne sütü ile beslenen bebeklerin, ilk 1 yýlda, doðal olmayan yöntemle beslenen bebeklere göre aðýrlýk ve boy olarak geriden gittikleri, ancak 2. yýlýn sonunda bu farkýn kapandýðý bilinmektedir. Bu nedenle son yýllarda anne sütü ile beslenen bebekler için ayrý persentil eðrileri çýkarýlmýþtýr.

Pratik uygulamada anne sütü ile beslenen bir bebeðin
• Memede uzun süre kalmasý (40 dakikadan fazla),
• Sýk emmesi (1. aydan sonra, günde 10 kereden fazla),
• Az emmesi (1. günden sonra, günde 6 kereden az),
• Günde 6ý kereden daha az bez ýslatmasý,
• Dýþkýsýnýn katý olmasý,
Beslenmenin yeterli olup olmadýðýný deðerlendirmek için doktora danýþmayý gerektiren durumlardýr/belirtilerdir.

Doðal olmayan beslenme
Anne sütü ile beslenmenin diðer bir deyiþle doðal beslenmenin saðlanamadýðý koþullarda, bebek beslenmesinde ilk seçenek olarak, inek sütünden yapýlan formül sütler ya da endüstriyel sütler kullanýlmaktadýr. Bu tip beslenmeye doðal olmayan beslenme, suni beslenme ya da biberon ile beslenme denilmektedir.
Formül sütler, yaþamýn ilk 6 ayýndaki bebeklerin beslenmesinde kullanýlan ve bu dönemdeki bebeklerin besin gereksinimlerini karþýlayan ürünler ya da besinler olarak tanýmlanmaktadýr.”
Hazýr mamalar olarak da tanýmlanan formül sütlerin diðer bir deyiþle formülalarýn karbonhidrat, protein, yað, vitamin ve mineral içerikleri, her bir bileþenin minumum-maksimum deðerleri, nerede, ne zaman ve hangi amaçla kullanýlacaklarý, pazarlama koþullarý vb. çeþitli otoriteler tarafýndan incelenmekte ve direktifler þeklinde uygulamaya konmaktadýr. Bu konudaki son ve önemli çalýþmalardan biri, 22 Aralýk 2006 tarihinde Avrupa Komisyonu tarafýndan yapýlmýþ, daha önceki direktifler bilimsel veriler esas alýnarak incelenmiþ ve son hali verilmiþtir.
Yaþamýn ilk 6 ayýnda kullanýlan formülalar üretilirken, altýn standart olan anne sütünün içeriði esas alýnmaktadýr. Bu nedenle bu dönemdeki formülalara adapte formülalar ya da baþlangýç formülalarý denilmektedir. Adapte formülalarýn whey/kazein oranlarý 60/40, protein ve mineral (özellikle Na) içerikleri azaltýlmýþ, dolayýsý ile böbrek solüt yükleri düþük olan formülalardýr. Enerji deðerleri anne sütüne yakýndýr. Yenidoðanlarda amilaz enzimi fizyolojik olarak sýnýrlý olduðu için, karbonhidrat içerikleri laktozdur. Ozmolariteleri de anne sütüne yakýnlaþtýrýlmýþtýr. Ülkemizde pazarlanan adapte formülalarýn bazý temel bileþenleri Tablo 2’de, verilmiþtir.
Doðal beslenmede olduðu gibi doðal olmayan beslenmede de bebeklere ilk 6 ay boyunca su dahil hiçbir ek besin önerilmemektedir. Çünkü yeterli verilmesi halinde, formüla, bebeðin su gereksinimini karþýlamaktadýr. Ayrýca su gereksinimi de bebeðin hareketlenmesi ve katý besinlere geçmesi ile artmaktadýr.
Formülalarýn hazýrlanýþý:Formülalar genelde 30ml kaynatýlmýþ, ýlýtýlmýþ suya 1 ölçek (5g) toz mama konarak hazýrlanýr. Formülalarýn nasýl hazýrlanacaðýna iliþkin bilgiler, kutularýn üzerinde de yazýlýdýr.
Bu dönemde, beslenmede inek sütü kullanýlacaksa, inek sütü ilk 6 ay boyunca 2 kýsým süt, 1 kýsým su karýþýmý þeklinde hazýrlanarak kullanýlmalýdýr. Ayrýca sulandýrýlmýþ inek sütünün her 100ml’sine 1 tatlý kaþýðý þeker ile yarým tatlý kaþýðý sývý yað eklenir. Altýncý ayýndan sonra inek sütü sulandýrýlmaz.
Sýfýr-6 aylýk dönemde bazen özel içerikli formülalara gereksinim duyulmaktadýr. Örneðin inek sütü allerjisi olan bebeklerde kýsmi ya da tam hidrolize ya da elementel formülalar kullanýlýrken, kronik ishal durumunda da düþük laktozlu ya da laktozsuz formülalar kullanýlmaktadýr.
Doðal beslenemeyen bebeklerde
• Solunum yolu enfeksiyonlarý ile orta kulak iltihabý sýk görülür. Bu nedenle formüla ile beslenen bebekleri sýrtüstü-düz yatar pozisyonda beslenmeden kaçýnmalýdýr.
• Gaz sancýlarý daha sýk görülür. Özellikle inek sütü allerjisi varsa, gaz sancýlarý daha aðýr seyredebilir.
• Allerjik sorunlar daha erken dönemde ortaya çýkar.
• Mide boþalma süreleri uzun olduðu için daha çok kusarlar, aspirasyon riskleri yüksektir.
• Normal konsantrasyonda hazýrlanmayan formülalar, bebeklerin aðýrlýðýnda sapmalara, diðer bir deyiþle bebeklerin þiþman ya da zayýf olmalarýna neden olur.
• Uzun süren biberon kullanýmý ortodontik sorunlara yol açabilir.

6-12. ay döneminde beslenme, Tamamlayýcý besinler
Tamamlayýcý besinler, yaþamýn ikinci 6 ayýnda, anne sütü ile birlikte bebeðe verilen besinlerdir. Zamanýnda baþlanan, çeþit ve miktarca yeterli olan tamamlayýcý besinler, bebeklik döneminde mortalite ve morbiditeyi önler, optimal büyüme ve geliþmeyi saðlar, ileri dönemde ise kronik hastalýklardan korur.
Tamamlayýcý besinler, bebeðin artan enerji ve besin ögeleri (demir baþta olmak üzere) gereksinimlerini karþýlamak, çiðneme ve konuþma kaslarýnýn geliþimine katkýda bulunmak, bebeði farklý tat ve kývamda besinlere alýþtýrmak ve böylece ileri dönemde iyi bir beslenme alýþkanlýðý kazandýrmak amacýyla baþlanýr.
Tamamlayýcý besinlerin ne zaman baþlanacaðý tüm zamanlarýn en önemli konularýndan biri olmuþtur. Farklý zamanlarda, farklý ülkelerde, farklý yörelerde farklý uygulamalar yapýlmýþ ve yapýlmaya da devam etmektedir. Oysa tamamlayýcý besinlerin baþlanabilmesi için öncelikle bebeðin fizyolojik ve psikolojik yönlerden geliþmiþ olmasý gerekir. Fizyolojik olarak böbrek fonksiyonlarýnýn, sindirim sistemindeki enzim fonksiyonlarýnýn ve merkezi sinir sistemi fonksiyonlarýnýn (oral ve kaba motor) geliþmiþ olmasý gerekir. Desteksiz oturmasý, baþ kontrolünün tamamen geliþmiþ olmasý ve itme refleksinin kaybolmasý gerekir. Psikolojik olarak ise bebeðin refleksif davranýþlardan, taklit edilen davranýþlara ilerleme yapmasý, örneðin aç olduðu zaman aðzýný açarak besine doðru uzanmasý, tok olduðu zaman baþýný geriye atarak ya da uzaklaþtýrarak besine ilgisiz davranmasý gerekir. Bu duygulanýmlarý ifade etmeden ya da bu davranýþlarý göstermeden, bebeðe tamamlayýcý besinlerin baþlanmasý, zorla yapýlan bir beslenme uygulamasýdýr. Aþýrý beslenmeye ve þiþmanlýða neden olabilir.
Bütün bu geliþimler ya da duygulanýmlar en erken 4. ayda, optimal olarak ta 6. ayda tamamlanmaktadýr. Dördüncü aydan önceki bebeklerin, itme refleksi nedeniyle sadece sývý besinleri yutabildikleri ve çiðneme becerilerinin geliþmediði bilinmektedir.
Dördüncü aydan önce baþlanan tamamlayýcý besinlerin anne sütü alýmýný azalttýðý, allerjik hastalýklar ve aspirasyon riskini artýrdýðý, kabýzlýk ve ishal durumlarý ile zatürre sýklýðýný artýrdýðý, büyüme açýsýndan da üstünlüðünün olmadýðý bildirilmektedir.
Tüm bu nedenlerle 2001 yýlý 54. Dünya Saðlýk Asemblesi’nde 6. ayýna gelen her bebeðe hangi yöntemle (doðal ya da doðal olmayan) beslendiðine bakmaksýzýn, tamamlayýcý besinlerin 4-6 aylar arasý yerine, 6. ayda baþlanmasý baþlanmasý kararý alýnmýþtýr.
Beslenme açýsýndan tamamlayýcý besin dönemi pek çok zorluklarýn yaþandýðý, kýrýlgan ve deðiþken bir dönemdir. Çünkü bu dönemdeki bebeklerin gereksinimlerini karþýlamak için standart bir uygulama yoktur. Optimal uygulamanýn hangisi olduðu da açýk deðildir. Nitekim son yýllarda, anne sütü ile beslenme konusunda önemli ilerlemelerin olduðu, buna karþýn tamamlayýcý besinler ve uygulamalarýna iliþkin sorunlarýn devam ettiði ve önerilere uyulmadýðý bildirilmektedir. Örneðin tamamlayýcý besinlerin 6. aydan önce, hatta çoðunlukla 4. ayda baþlandýðý, 0-1 yaþta önerilmediði halde inek sütüne baþlandýðý, genellikle de erken baþlandýðý, beslenmenin inek sütüne dayandýðý, sulandýrýlmýþ ya da düþük yaðlý inek sütünün tercih edildiði, uygun formüla ya da bebek besinlerinin seçilemediði, seçilse bile yanlýþ hazýrlandýðý, ev yapýmý yerine hazýr besinlerin tercih edildiði belirtilmektedir.
Ýlk 6 ay sadece sývý bir besin ile beslenen bebeklerin, çiðneme ve yutmadan oluþan yemek yeme davranýþýný öðrenmeleri zaman alýr.

Tamamlayýcý besinler ve baþlanma özellikleri
Tamamlayýcý besinler genel olarak meyve püresi, sebze püresi, yoðurt, muhallebi ve kahvaltýdýr. Bebeðe verilecek ilk besinin prensip olarak allerjenitesi düþük, gaz yapmayan, gluten içermeyen besinler arasýndan seçilmesi önerilmektedir. Bu özellikler esas alýndýðýnda, elma ya da þeftali püresi, pirinç unu ile hazýrlanmýþ muhallebi, yoðurt ve sebze püresi ilk baþlanacak besinlerdir. Allerji yapma riski olan turunçgiller, yumurta, ekmek, balýk ve et ilk verilecek besinler arasýnda yer almaz.
Tamamlayýcý besinlerin hazýrlanýþý ve veriliþ biçimine iliþkin bilgiler Tablo 3’te verilmiþtir.
Tamamlayýcý besinler birer birer, 5-7 günlük aralýklarla, gün içinde, bebeðe, anneye, bakýcýya ya da aileye uyan bir saatte, bebeðin canlý olduðu, çok aç ya da çok tok olmadýðý bir zamanda ve tercihen öðlen öðününde baþlanýr. Bu þekildeki bir uygulama ile bebek, baþlangýçtan itibaren, beslenmenin sosyal bir olay olduðu izlenimini edinir ve yemek saatlerini dört gözle bekler.
Besinler kaþýkla ya da fincanla baþlangýçta az miktarlarda (30-50 ml ya da 5-6 silme tatlý kaþýðý) verilir. Miktar günden güne artýrýlýr, 3-5 günde tam porsiyona çýkýlýr. Benzer þekilde besinler, baþlangýçta püre kývamýnda daha sonra ezilmiþ, ardýndan ufak parçalara bölünmüþ biçimde verilerek bebeðin farklý yapýdaki besinleri almasý saðlanýr. Uzun süre püre kývamýnda besinler alan bebeklerde, katý besinlere geçiþte zorluklar yaþanýr.
Farklý besinler en az 3 gün, tercihen 7 günlük aralýklar ile denenir. Ýlk kez verilen yiyeceklerin allerjik belirtilere neden olup olmadýðý kontrol edilir. Besinlerin temiz ve taze piþmiþ olmasýna dikkat edilir. Tuzlu, baharatlý ve acýlý besinler bebeklere verilmez. Katý besinler verilmeye baþlandýðýnda bebek dili ile itebilir. Bu durum besini reddetme olarak algýlanmamalý, doðal bir tepki olarak karþýlanmalýdýr. Bebeðin hoþlanmadýðý yiyecekler 2-3 haftalýk aralarla tekrar denenir. Aþýrý lifli besinler ilk 12 ayda önerilmez.
Altý-9 ayda bazý içecekler bardakla denenebilir, katý yiyeceklerde çeþitliliðe yer verilir. Küçük lokmalar þeklinde yiyecekler verilerek, bebek çiðneme konusunda cesaretlendirilir.
Bebekler 9-12. aylar arasýnda parmakla yenen yiyeceklerden (finger foods) hoþlanýrlar. Çocuk geliþiminin normal bir parçasý olan bu hareketlere izin verilmesi bebeklerin el ve aðýz hareketlerinin olgunlaþmasýna yardým eder. Bu nedenle ince dilimlenmiþ ekmek, patates, elma, muz, havuç, köfte, sigara böreði gibi yiyecekler küçük parçalar halinde bebeðin tabaðýna konur. Ancak olasý bir þok durumuna karþý yerken yalnýz býrakýlmaz.
Onikinci ayda bebeðin kendisinin yemesine izin verilir. Ancak desteksiz de býrakýlmaz Daðýtýp dökse bile bebeði kendi yemesi konusunda sýnýrlandýrmak doðru deðildir. Yemek saatleri, öðrenmek için iyi birer zamanlamadýr. Bu nedenle aile bireylerinin olumlu yeme davranýþý içinde olmalarý önemlidir. Yemek saatlerinin eðlenceli olmasýna özen gösterilir.
Þekil 1 ve 2’de 6-9 ve 9-12 aylýk bebekler için menü örnekleri verilmiþtir.
0-1 yaþ dönemindeki bebeklere salmonella riski nedeniyle az piþmiþ yumurta, brusella riski nedeniyle pastörize edilmeyen sütten yapýlmýþ peynir, tuz ve katký maddeleri içeriði nedeniyle hazýr çorbalar, hazýr meyve sularý, kafein içeriði nedeniyle çay, kahve, kola, gazoz türü içecekler, aspirasyon ve allerji riski nedeniyle fýndýk, ceviz, badem gibi kuru yemiþler, yüksek yað ve tuz içeriði nedeniyle kýzarmýþ patates, cips ve anafilâksi riski nedeniyle bal verilmez.

Altý-12 aylýk bebeklerin beslenmesinde anne sütü, formül sütler ve inek sütü
Anne sütü ilk 6 ayda olduðu gibi, ikinci 6 ayda da bebeðin temel besin kaynaðýdýr. Emziren annelerin bu dönemde bebeklerin günlük gereksinimi olan 500-600 ml sütü ürettikleri bilinmektedir. Anne sütü ile beslenmenin saðlanamadýðý koþullarda, 6-12. aylar arasýndaki bebeklerin beslenmesinde ilk seçenek olarak, inek sütünden yapýlan formül sütler ya da endüstriyel sütler kullanýlmaktadýr.
Devam formülalarý olarak adlandýrýlan bu sütler, yaþamýn ikinci 6 ayýndaki bebeklerin beslenmesinde kullanýlan ve bu dönemdeki bebeklerin besin gereksinimlerini karþýlayan ürünler ya da besinler olarak tanýmlamaktadýr.” Ülkemizde pazarlanan devam formülalarýn bazý temel bileþenleri Tablo 4’te, verilmiþtir.
Devam formülalarýnýn bebek beslenmesinde kullanýlmasý, 1980’li yýllarýn baþýnda gündeme gelmiþtir. Pekçok çalýþma ile inek sütü ile beslenen bebeklerde allerji, demir eksikliði anemisi riski yüksek, böbrek solüt yükünün fazla olduðu kaydedilmiþtir. Ýlave olarak yaþamýn ikinci yarýsý boyunca bebeklerin Protein, Kalsiyum, Fosfor, Potasyum ve Sodyum’u fazla, Demir ve Linoleik asiti az aldýklarý gösterilmiþtir. Bebeklerin beslenme tablosundaki bu dengesizlikten inek sütü sorumlu tutulmuþ ve Amerikan Pediatri Akademisi 1983 yýlýnda 6. ayýn üstündeki bebekler için, inek sütü yerine demirle zenginleþtirilmiþ formülalarýn kullanýlmasýný önermiþtir.
Ýnek sütü 1 yaþýna kadar bebeðin ana içeceði olmamalý ancak muhallebi, kahvaltý ve patates püresi gibi besinlerle birlikte kullanýlabilir. Bebeðin günlük süt gereksinimi (500-600 ml) inek sütü ile karþýlanacak ise bu miktarýn 200-300 ml’sinin yoðurt olarak tüketilmesi önerilir. Fermente bir süt ürünü olan yoðurdun besleyici deðeri sütle aynýdýr. Ancak saðlýðý iyileþtirme açýsýndan üstünlüðü vardýr. Örneðin sindirimi kolaydýr, ishalden korur.
Altý-12 aylar arasýnda inek sütü sulandýrýlmaz.
Altýncý-7. aylarda bazý anneler yeterli hatta fazla süt üretiyor ve bebekleri de standartlara uygun geliþiyor olabilir. Böyle bir durumda tamamlayýcý besinlerin baþlanmasýný geciktirmek doðru deðildir. Tamamlayýcý besinler baþlanýr. Ancak hepsi birden verilmez. Bilinçli seçim yapýlýr. Örneðin demir içeriði yüksek besinlere (kýymalý sebze çorbasýna) öncelik verilir. Tat duyusu ve çiðneme becerisini geliþtirebilmek için meyve püresi, yoðurt, muhallebi, kahvaltý gibi besinler farklý günlerde, küçük miktarlarda bebeðe verilir. Örneðin bir gün yoðurt ve meyve verilirken, diðer gün kahvaltý, diðer gün sebze püresi, muhallebi verilebilir. Aksi halde hem bol anne sütü içen hem de tamamlayýcý besinleri iþtahlý bir þekilde yiyen bebekler fazla kilo alýrlar.
Bunun tersi de olabilir. Altý-12 aylýk dönemde anneler yeterli süt üretmiyor ve bebeklerin geliþimi de sýnýrda gidiyor olabilir. Böyle bir durumda tamamlayýcý besinler bilinçli seçilemiyorsa, örneðin bebek arý mama, hazýr meyve sularý, hazýr çorbalar, yemek sularý, bisküvi gibi düþük kaliteli besinler ile besleniyor ise, bebeðin geliþimi olumsuz etkilenir, beraberinde anemi, konstipasyon gibi sorunlar da ortaya çýkabilir. Bu durumda öncelikle, bebeðin ihtiyacý olan günlük 500-600 ml sütü alýp almadýðýndan emin olabilmek içn annenin ürettiði sütün miktarý gerekirse saðýlarak tespit edilir. Yetersiz ise tercihen devam formülalarý ya da inek sütü-yoðurt karýþýmý ile tamamlanýr. Daha sonra tamamlayýcý besinlerin vitaminlerden, minerallerden zengin, kaliteli ve yeterli olmasý konusunda anne bilinçlendirilir.

Formül sütlerle beslenmenin en az 6 ay, mümkünse 1 yýl sürdürülmesi önerilmektedir.